|
The Emerging Horizon: Where Design Meets Complementary and Alternative Medicine |
|||||||||||||||||||||||||
| Name: | ______________________________________________________________ | ||||||||||||||||||||||||
| Firm: | ______________________________________________________________ | ||||||||||||||||||||||||
| Address: | ______________________________________________________________ | ||||||||||||||||||||||||
| Telephone: | ______________________________________________________________ | ||||||||||||||||||||||||
| E-mail: | ______________________________________________________________ | ||||||||||||||||||||||||
| Cost: | AIA Chicago Member: Free | ||||||||||||||||||||||||
| Non-Member: $15/lecture or $100 for the eight-lecture series (Save $20!) | |||||||||||||||||||||||||
| I am reserving a place at the following program(s): | |||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||
| Total for Non-Member: | ______________________________________________________________ | ||||||||||||||||||||||||
| Method of Payment: |
|
||||||||||||||||||||||||
| Credit Card Information: | |||||||||||||||||||||||||
| Credit Card Number: | ______________________________________________________________ | ||||||||||||||||||||||||
| Expiration Date: | ______________________________________________________________ | ||||||||||||||||||||||||
| Name on Card: | ______________________________________________________________ | ||||||||||||||||||||||||
| Signature: | ______________________________________________________________ | ||||||||||||||||||||||||
|
Mail or fax this form to AIA Chicago, 222 Merchandise Mart Plaza, #1049, |
|||||||||||||||||||||||||